חוברות מידע לדירוג שכר תומכות חינוך

02 נספח

בס"ד

לכבוד מחלקת שכר תאריך _______________ :

הנדון: שינוי פרטי חשבון בנק

_____ _______________

מס' ת.ז .

1 . אני ____________________

מבקש/ת בזאת לשנות את פרטי חשבון הבנק לצורך העברת השכר.

2 . פרטי חשבון החדש:

קוד בנק __________

בנק __________

קוד סניף __________

סניף __________

מס' חשבון _______________

3 . החשבון מתנהל ע"ש )נא לסמן ב X ( O שמי O בן/בת הזוג O הורה O ילדי O חבר לעבודה 4 . אישור פרטי בנק )מצ"ב נא לסמן ב (X O צילום שיק O אישור בנק על פרטי חשבון

5 . הריני מצהיר בזאת שהפרטים אשר נמסרו היום מלאים ונכונים ולראיה באתי על החתום:

חתימת העובד/ת ____________________ __________________________________________________________________________ בית העיריה - רח' הגדוד העברי 10 ת.ז. 28 , אשדוד 7710001 טל: 08/8545454

22