חוברות מידע לדירוג שכר עו"ס

01 נספח

מחלקת שכר 08-8545202 שלוחה ,2

08-8677795

בקשה הצהרה על השתתפות באחזקת רכב

חלק א' – פרטי העובד )ימולא על ידו(

שם פרטי

שם משפחה

מס' זהות

חלק ב' – הצהרת בן/בת הזוג

הריני מצהיר בזאת כי אינני מקבל/ת החזר כלשהו בגין הוצאות רכב מס' ____________ אשר רשום על שמי ועל שם בן/בת הזוג ממקום עבודתי.

______________

______________

______________

חתימה

שם

ת. זהות

חלק ג' - הצהרת העובד: 1 . ידועה לי חובתי להודיע בתוך 48 שעות על כל שינוי שיחול בכל פרט מהפרטים לעיל. 2 . ידוע לי כי אם תשולם לי השתתפות באחזקת רכב אף שלא עמדתי בתנאים המזכים בהשתתפות – אשיב את הכספים ששולמו לי לעיריית אשדוד.

חתימת העובד ____________________

תאריך____________________

20